보험급여청구의 실제와 심사경향
보험급여청구의 중요성
보험급여청구는 의료기관 운영의 핵심 요소로, 정확한 청구와 삭감 예방이 병원의 경제적 안정성과 환자 신뢰 유지에 필수적입니다. 소화기내과 관련 보험청구는 매년 증가하고 있지만, 다양한 사례와 복잡한 심사 기준으로 인해 삭감 사례와 유연도 늘고 있습니다.
잘못된 청구 방식이 지속될 경우, 경제적 손해뿐만 아니라 현지 조사나 행정처분 등으로 병원 운영의 위기를 초래할 수 있으며, 환자와 의사 간의 신뢰도에도 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 삭감을 줄이려는 노력 없이 계속 잘못된 방식으로 청구를 한다면 병원의 지속 가능성을 위협하게 됩니다.
그간의 실무적 경험을 바탕으로 삭감 예방을 위한 중요한 원칙과 실천 사항을 정리하여 의료기관이 보험청구를 효율적으로 관리할 수 있도록 도움을 드리겠습니다.
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보험청구의 복잡성
청구 과정의 어려움
보험청구는 복잡한 심사 기준과 다양한 사례로 인해 삭감 사례가 증가하고 있습니다. 신청이나 보완청구의 방법이 어렵고 복잡해서 많은 의료기관이 포기하는 경우도 있습니다.
청구 과정에서의 작은 실수나 누락도 삭감의 원인이 될 수 있으며, 이는 병원의 재정적 손실로 이어집니다. 특히 소화기내과 분야에서는 내시경 관련 처치와 시술의 다양성으로 인해 청구 과정이 더욱 복잡해지고 있습니다.
삭감으로 인한 영향
- 병원의 경제적 손실 발생
- 환자와 의사 간 신뢰도 저하
- 현지 조사 및 행정처분 위험 증가
- 업무 부담 및 스트레스 증가
- 병원 운영의 불안정성 증가
이러한 복잡성을 극복하기 위해서는 체계적인 청구 관리 시스템과 전문적인 지식이 필요합니다. 심사 기준의 변화에 대응하고, 청구 과정을 효율적으로 관리함으로써 삭감을 최소화하고 병원의 안정적인 운영을 지원할 수 있습니다.
삭감 예방을 위한 원칙
심사자와의 소통 강화
심사 기준과 경향에 대한 정보를 얻기 위해 심사자와의 소통이 중요합니다. 심사 부서와 담당자의 연락처를 확인하고 주기적인 상담을 통해 삭감을 줄일 수 있습니다.
처방 능력 향상
고시와 급여 기준을 염두에 두고 시행한 내시경 처치와 시술에 부합되게 처방하는 능력을 길러야 합니다. 정확한 처방은 삭감을 예방하는 가장 기본적인 방법입니다.
근거자료 철저한 보관
시술이나 처치에 대한 근거자료는 언제나 잘 생성하여 보관해야 합니다. 내시경 영상과 판독지와 같은 근거자료는 이중백업이 되는 환경에서 보관되어야 합니다.
적정청구 지향
청구 경영을 파악하며 지표 범위 내 적정청구를 지향하는 것은 현지조사와 대량 환수를 예방할 수 있는 좋은 방법입니다. 비정상적인 청구 패턴은 심사의 대상이 될 수 있습니다.
청구 절차의 단계
원천구 청구
처음 청구하는 절차를 원천국 혹은 최초청구라고 합니다. 이 단계에서 정확한 청구가 이루어지면 삭감의 가능성을 크게 줄일 수 있습니다. 정확한 상병 코드와 처치 코드를 사용하는 것이 중요합니다.
재심사 조정 청구
원천구의 청구 결과가 삭감이나 조정이 되면 재심사 조정 청구를 할 수 있습니다. 간단한 오류나 차고를 정정하여 신청하면 심평원의 심사 담당자가 확인해서 조정된 청구내역을 인정해 주는 것입니다.
이의 신청
재심사 조정 청구 결과에 불복할 경우 이의 신청을 할 수 있습니다. 관련 위원회에서 판정하여 결정하고, 결정통보 시간도 오래 걸리며 기각되면 심판청구로만 불복을 제기할 수 있습니다.
보완청구 및 추가청구
원천구가 심사불능으로 처리된 경우 청구의 문제가 있는 부분을 수정보완해서 청구하는 절차입니다. 또한 원천구에서 누락된 일부 또는 전체 명세서를 청구하는 추가 청구와 누락청구도 있습니다.
이의 신청과 재심사의 차이
재심사조절청구
- 간단한 오류를 정정하여 신청
- 심평원 심사 담당자가 확인
- 처리기간이 짧음
- 첨부 서류가 필요 없거나 간단함
- 결과 후 이의 신청 가능
이의 신청
- 관련 위원회에서 판정
- 결정통보 시간이 오래 걸림
- 추가적인 근거자료 필요
- 기각 시 심판청구로만 불복 가능
- 처리 과정이 복잡함
보험청구는 열심히 하는데 심사결과는 확인하지 않거나 삭감 이유를 심사 담당자에게 물어보지 않는 경우가 많습니다. 청구한 금액에 비해 삭감된 액수가 적다면 체감되는 불이익이 없기 때문입니다. 하지만 심사결과 통보서를 통해 삭감 사유를 파악하지 않고 개선하지 않으면 더 많은 삭감을 초래할 수 있으며, 환자에게도 삭감 내역이 통보되어 신뢰도에 나쁜 영향을 줄 수 있습니다.
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심사 결과의 중요성
심사 결과 확인의 필요성
많은 의료기관이 심사결과를 확인하지 않거나 삭감 이유를 물어보지 않습니다. 삭감된 액수가 적다면 불이익이 크게 체감되지 않지만, 지속적인 삭감은 큰 손실로 이어질 수 있습니다.
삭감 사유 파악의 중요성
심사결과 통보서를 통해 삭감 사유를 파악하지 않고 이의 신청을 기피하면서 잘못된 청구 방식을 개선하지 않으면 더 많은 삭감이 발생할 수 있습니다.
환자 신뢰도에 미치는 영향
삭감 내역은 환자에게도 통보되기 때문에 의료기관과 환자 간, 의사와 환자 간의 신뢰도에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 정확한 청구는 환자 신뢰도 유지에도 중요합니다.
심사 부서의 실무자와의 소통을 통해 심사나 삭감뿐만 아니라 청구 전 필요한 정보를 많이 얻을 수 있습니다. 심사 부서와 담당자의 연락처를 확인하고 주기적인 상담과 소통을 하는 것은 삭감을 줄이는 데 큰 도움이 됩니다.
심사 부서와의 소통
정보 획득의 중요성
심사 부서의 실무자와의 소통을 통해 심사나 삭감뿐만 아니라 청구 전 필요한 정보를 많이 얻을 수 있습니다. 최신 고시 변경사항, 심사 경향, 자주 발생하는 삭감 사례 등의 정보는 청구의 정확성을 높이는 데 매우 중요합니다.
소통 방법
- 심사 부서 담당자 연락처 확인
- 주기적인 상담 일정 수립
- 삭감 발생 시 즉시 연락
- 심사 기준 변경 시 설명 요청
- 심사결과 통보서 분석 후 문의
효과적인 소통을 위해서는 상호 신뢰와 존중이 바탕이 되어야 합니다. 심사 담당자와의 관계를 발전시키고 정기적인 소통 채널을 구축함으로써 청구 과정에서의 오류를 줄이고 삭감을 예방할 수 있습니다. 또한 심사 부서에서 제공하는 교육이나 설명회에 참여하여 최신 정보를 습득하는 것도 중요합니다.
내시경 영상의 중요성
근거자료로서의 가치
청구명세서 기재를 위한 특정내역과 달리 내시경 영상이나 결과지는 원천구를 하는 데 꼭 필요한 것은 아닙니다. 그러나 원천구가 삭감되거나 재심사 청구가 기각되었을 때, 이의 신청이나 심판청구를 위한 필수적인 근거자료가 됩니다.
보관의 중요성
내시경 영상과 판독지와 같은 근거자료는 분실되지 않도록 이중백업이 되는 전산 환경에서 보관되어야 합니다. 자료 손실은 삭감에 대한 대응을 어렵게 만들고, 현지 조사 시 불이익을 받을 수 있습니다.
현지조사 대비
현지조사나 실사를 받을 때 내시경 영상과 판독지와 같은 근거자료가 반드시 필요합니다. 이러한 자료가 없으면 적절한 시술이 이루어졌음을 증명할 수 없어 환수 조치를 당할 수 있습니다.
삭감 없는 청구를 위해서는 관련된 고시와 급여 기준을 잘 이해한 상태에서 처치와 시술을 실시하고, 여기에 부합되는 정확한 처방지식을 갖추고 있어야 합니다. 이와 함께 모든 시술에 대한 영상과 결과지를 체계적으로 관리하는 것이 중요합니다.
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소화기내과 고시 변경 사항
2021년부터 2022년 상반기에 걸쳐 신설되거나 변경된 소화기내과 관련 고시내역을 살펴보겠습니다.
1
내시경 분말 지혈제 관련 고시
기존 지열술의 실패한 환자에게 내시경화 분말 지혈제를 이용한 지혈술 시행 시 적용되는 급여 기준 및 수기료 산정 방법에 관한 고시가 새로 신설되었습니다.
2
진정 내시경 환자 관리료 변경
진정내시경 환자 관리료 급여 기준이 변경되었습니다. 결핵 환자 중 잠복 결핵 감염자는 진정 내시경 환자 관리료 급여대상인 산정특례 대상자에서 제외된다는 내용이 수정내역에 포함되었습니다.
3
헬리코박터 파일로리 재균요법 변경
헬리코박터 파일로리 재균요법에 투여하는 약제에 관한 고시는 위선종의 내시경 절제술에 대해 전액 본인부담에서 급여인정으로 변경되었습니다.
4
팩스 프라잔 고시 신설
팩스 프라잔이라는 새로운 PK 약제가 미란성 위식도 역류질환 치료 약제로 신설 고시되었습니다.
과거에 비해 소화기내과 분야에 관련된 고시 신설과 변경은 크게 줄어든 것으로 보입니다. 그러나 기존 고시의 적용과 해석에 있어 주의가 필요하며, 지속적으로 최신 고시 변경사항을 확인하는 것이 중요합니다.
주요 삭감 사례 분석
상부위장관
- 헬리코박터균주 검사 및 재균요법
- 상부위장관 폴립 절제술과 점막절제술
- 위암 검진 당일 추가 처치나 시술
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하부위장관
- 폴립 및 점막 절제술 차고 청구
- 대장내시경 검사와 대장암 2차 검진
- 검진 당일 추가 시행 처치나 시술
수면내시경
- 진정 내시경 환자 관리료 산정코드 오류
- 급여 기준 오적용
- 산정특례 환자 비급여 부담 청구
치료 재료대
- 생검용 포셉과 절제형 포셉 구분 착오
- 지혈 클립 종류별 급여/비급여 구분 오류
- 병리조직검사 청구 횟수 초과
특히 검진 당일 대장내시경은 수검자들의 민원이나 수검자 모니터링을 통해 공단에서 집중적으로 현지 확인이나 조사를 시행하고 환수하고 있는 항목이니 상당한 주의를 기울이고 적정 청구를 하는 것이 매우 중요합니다.
청구 시 유의사항
헬리코박터균 검사
헬리코박터균 검사의 특수 염색법으로 인정받을 수 있는 왓슨스테리 염색법은 국내에서 거의 실시하지 않으므로, 가능하면 CLO 검사나 PCR로 헬리코박터균주 검사를 대체하는 것이 좋습니다.
재균요법 청구
재균요법에 급여 또는 전액 본인 부담 여부와 상관없이 헬리코박터균 감염을 알 수 있는 B980 상병코드와 헬리코박터균 검사 양성소견을 줄다리 또는 명세서단이 기타 특정 내역의 기재 후 청구해야 합니다.
점막 절제술과 폴립 절제술
상부위장관 폴립 절제술과 점막 절제술 수가 차이가 크기 때문에 전산삭감이나 현지 조사를 대비해서 이 두 가지 내시경 처치술은 반드시 구분해서 시행하고 청구할 필요가 있습니다.
청구내역과 시술 내역 간에 불일치는 아무리 똑똑한 삭감 방지 프로그램을 사용해도 점검되지 않습니다. 따라서 시술 내역을 기재할 때 청구내역과 일치하도록 신경을 써야 합니다. 또한 조직검사나 폴립절제술 직후 발생한 출혈에 대해서 지혈법을 시행한 경우에는 처치나 치료재료대 등을 별도로 급여로 청구할 수 없다는 점도 유의해야 합니다.
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건강검진 관련 삭감
검진 통계와 현황
2020년 국가 검진 통계 자료에 따르면 위암검진 수검자는 총 696,632명이었고, 이중 26.7%의 수검자에서 조직 검사가 이루어졌습니다. 특히 헬리코박터 균주 검사가 본인부담 90%로 급여가 확대되면서 검진 당일 조직검사를 시행하는 비율이 점점 높아지고 있습니다.
현재까지는 위내시경 조직 검사 시행률이 일정 비율을 초과하더라도 가해지는 행정적인 제재나 확인 절차는 없습니다. 하지만 관련 현지조사 사례를 참조할 때 지나치게 높은 조직검사 비율로 인해 향후 현지 확인을 받을 수 있다는 사실도 염두에 두어야 합니다.
개인건강검진 청구 유의사항
- 개인건강검진 중 추가로 시행한 내시경과 조직 검사는 모두 비급여로 환자가 부담
- 추가로 폴립절제술과 같은 내시경 처치나 수술을 시행한 경우에는 검진 당일 시술에 준하여 급여로 청구 가능
- 진정 내시경 환자 관리료, 수혜 전처치재, 수기료 모두 급여로 청구 가능
- 폴립 절제술로 절제된 폴립의 숫자에 따라 별도로 시행한 내시경 생검수기를 인정 여부가 결정됨
수면내시경 관련 삭감
산정코드 착각으로 인한 삭감
수면내시경 분야에서 처치별 진정 내시경 환자 관리료 산정코드를 착각하거나 급여 기준을 몰라서 청구 부분을 잘못 적용하는 경우가 있습니다. 산정특례 환자에게 진정 내시경 환자 관리료를 비급여로 환자에게 부담하게 하여 환자가 제기한 민원으로 환수된 사례가 대표적입니다.
이중 청구로 인한 삭감
같은 날 실시한 위대장 내시경 처치 및 시술에서 두 가지 진정 내시경 환자 관리료를 잘못 청구해서 삭감이나 조정된 사례도 있습니다. 미다졸람이나 프로포폴은 진정 내시경 환자 관리료가 급여일 때와 비급여일 때 각각 산정하는 기준이 다른데, 이러한 산정 기준을 몰라서 착오 청구를 하는 경우도 많습니다.
가산 산정 오류
처치나 시술에 대한 야간 및 토요 공휴일 가산 산정을 잘못하거나 비응급 내시경에 대한 진정 내시경 환자 관리료에 야간 가산을 해서 삭감된 사례도 있습니다. 산정특례와 관련하여 투석 환자의 경우 투석 여부와 관계없이 급여로 인정되는 진정 내시경 환자 관리료와 달리 본인부담금 산정율은 투석 당일에만 산정특례가 적용됩니다.
치료 재료대 관련 삭감
포셉 구분 착오
생검용 포셉과 절제형 포셉의 산정 구분을 착오해서 삭감되는 경우가 있습니다. 포셉으로 0.5cm 이상의 폴립을 떼고 난 후 폴립 절제술과 절제형 포셉으로 청구하는 사례들이 꽤 있습니다. 실제로 2018년부터 공단은 현지조사와 실사를 통해 이와 같은 사례를 확인하고 환수를 한 것으로 보아 절제용 포셉으로 청구한 폴립 절제술 사례를 모니터링하고 있는 것으로 보입니다.
지혈 클립 오류
지혈용 클립의 종류와 관계없이 급여로 청구하는 경우가 가끔 있습니다. 분리형은 급여로, 일체형은 본인부담 80%로 청구해야 합니다. 또한 급여로 청구하는 출혈 지혈술의 범주 내에 사용한 클립은 환자에게 비급여로 받으면 안 됩니다.
병리조직검사 청구 횟수
병리조직검사의 청구 횟수는 상부위장관은 식도, 위, 12지장 별로 각각 1개씩 최대 3회까지 인정되나, 결장경에서는 부위와 관계없이 1회만 인정됩니다. 상하부 위장관 모두 조직검사 횟수와 관계없이 생검수기료는 한 번만 인정됩니다.
폴립 절제술 관련 삭감
폴립 절제술이나 위조직 검사 등 소화기 내시경 분야에서 다빈도로 청구되는 항목에 대해서는 지표를 바탕으로 적정 청구를 통해 표준편차 범위를 벗어나지 않도록 하는 것이 좋습니다.
폴립 절제술과 생검수기료
폴립 절제술로 절제된 폴립의 숫자에 따라 별도로 시행한 내시경 생검수기를 인정하는 여부가 결정됩니다. 6개의 폴립 절제술을 시행하고 별도로 시행한 생검에 대해서 대장내시경 생검 수비료를 함께 청구한 경우, 절제된 폴립이 6개이기 때문에 생검 수수료는 함께 청구할 수 없습니다.
청구내역과 시술내역 불일치
청구내역과 시술 내역 간에 불일치는 아무리 똑똑한 삭감 방지 프로그램을 사용해도 점검되지 않습니다. 따라서 시술 내역을 기재할 때 청구내역과 일치하도록 신경을 써야 합니다. 명세서 단위 기타 특정 내역과 청구내역이 일치하지 않을 경우 시술 내역을 근거로 조정될 수 있습니다.
출혈 지혈에 대한 청구
조직검사나 폴립절제술 직후 발생한 출혈에 대해서 지혈법을 시행한 경우에는 처치나 치료재료대 등을 별도로 급여로 청구할 수 없습니다. 다만 2차로 지연 출혈이 발생하여 내시경을 시행하고 적절한 지혈법을 시행한 경우에는 해당 수가와 치료 재료대는 급여로 청구할 수 있습니다.
삭감 예방을 위한 팁
고시 및 심사 기준 숙지
삭감을 최소화하기 위해서 당장 신설되거나 변경되는 고시와 심사 기준을 최대한 잘 숙지하고 청구에 반영하는 것이 무엇보다 중요합니다. 심평원 홈페이지에서 건강보험 기준 메뉴의 새로 신설되거나 변경된 고시나 심사 지침, 공개 심의 사례를 빠르게 검색하고 확인할 수 있습니다.
전자 차트 활용
대부분의 전자 차트에서는 묶음 처방이라는 편리한 기능을 제공하는데, 이런 기능을 잘 활용해서 내시경 처치 및 시술 유형별 묶음 처방을 잘 만들어서 처방에서 활용하면 좋습니다. 복잡한 사례의 청구를 올바르게 내는 것은 항상 쉽지 않기 때문에 전자 차트의 기능을 최대한 활용하는 것이 중요합니다.
심사 통보서 확인
매달 심사 통보서가 오면 바로 삭감대역을 확인하고 삭감 또는 청구 불능의 항목이 있다면 원인을 찾고 시정해서 같은 삭감 사례가 발생하지 않도록 해야 합니다. 통보서를 받으면 최단 기간 내에 심사 담당자와 유선으로 통화해서 삭감의 원인과 근거, 재심사 청구나 이의신청 시 참고해야 할 사항들을 확인해야 합니다.
사전심사 프로그램 활용
사전심사 프로그램의 장점
의료정보 기술의 발달에 따라 최근 국내에서도 처방 기반의 사전심사 혹은 청구파일 기반의 사후심사 프로그램이 운영되거나 연동되는 전자 차트가 점점 많아지고 있습니다. 이러한 프로그램은 처방 단계에서 급여 기준과 심사 기준을 자동으로 확인하여 오류를 사전에 방지하고, 삭감 가능성을 최소화합니다.
특히 검진을 포함한 소화기 내시경 분야의 복잡한 처방 사례에서 지능적인 심사 결과를 보여주면서 의사의 처방 오류나 누락된 처방을 찾아내어 의료기관에서 상당한 호응을 얻고 있습니다.
사전심사 프로그램 도입 효과
- 처방 단계에서 오류 확인 가능
- 급여 기준 자동 체크
- 삭감 가능성 사전 예측
- 누락된 처방 확인
- 처방자의 급여 기준 이해 향상
- 행정 부담 감소
- 삭감율 감소
- 재심사 및 이의신청 감소
이처럼 삭감 예방 기능을 잘 갖춘 전자차트나 프로그램을 적극 도입하여 사용하면 급여 기준의 이해를 돕고 청구의 오류도 줄여 삭감을 예방하는 데 큰 도움이 됩니다.
결론: 삭감 예방의 중요성
경제적 안정성 확보
정확한 청구를 통해 삭감을 최소화함으로써 의료기관의 경제적 안정성을 확보할 수 있습니다. 삭감은 병원의 재정적 손실을 초래하며, 지속적인 삭감은 병원 운영에 심각한 위기를 가져올 수 있습니다.
환자 신뢰도 향상
정확한 청구는 환자와의 신뢰 관계를 유지하는 데 중요합니다. 삭감된 항목이 환자에게 통보되면 의료기관과 환자 간, 의사와 환자 간의 신뢰가 손상될 수 있습니다. 따라서 정확한 청구는 환자 신뢰도를 향상시키는 데 기여합니다.
행정 부담 감소
삭감이 발생하면 재심사 청구, 이의 신청 등의 추가적인 행정 업무가 발생합니다. 처음부터 정확한 청구를 함으로써 이러한 행정 부담을 줄일 수 있으며, 의료진과 행정 직원이 본연의 업무에 집중할 수 있는 환경을 조성할 수 있습니다.
어쩌면 카프카의 소설 '시골 의사'의 주인공이 내뱉은 불만처럼 최선의 치료를 다하고 청구한 대한민국 의사에게 삭감이란 무력함으로 느껴질 수 있습니다. 하지만 보험 삭감에 대해서 더 이상 체념하고 불평만 하지 말고 오늘 알려드린 사항을 잘 유념하시고 실천하셔서 삭감은 조금만 신경 쓰면 당하지 않을 수 있다는 것을 스스로 증명해 보이시길 바랍니다.
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